Dott. Antonio Perrone, Dott.ssa Simona Caretto
L’incontinenza urinaria mista si presenta, come da definizione dello IUGA/ ICS (Joint Report ), come una perdita di urina associata a urgenza e a sforzo/esercizio fisico/starnuto/tosse.
Poiché l’incontinenza mista è un “mix” dei due tipi di incontinenza (IUS e urge incontinence), potrebbe essere suddivisa in 3 sottogruppi (incontinenza mista con IUS prevalente, incontinenza mista con incontinenza da urgenza prevalente, o forma bilanciata). Non sono disponibili tuttavia dati che valutino queste 3 componenti separatamente. I dati più recenti provengono da
uno studio condotto negli Stati Uniti (National Overactive Bladder Evaluation – NOBLE – program), in cui l’incontinenza da stress, da urgenza e mista rappresentavano ognuna un terzo dei casi (33-36% di tutti i casi di incontinenza nelle donne), con un aumento della prevalenza con l’età (> dopo i 60 anni).
Per quanto riguarda l’ eziologia dell’incontinenza urinaria mista, è importante ricordare la fisiopatologia dell’incontinenza da urgenza e dell’incontinenza da sforzo separatamente, poiché la fisiopatologia dell’incontinenza mista è poco chiara e deriva probabilmente da una combinazione delle sue due componenti.
L’incontinenza da sforzo è dovuta ad un deficit della funzione sfinteriale come risultato di un danno uretrale o della ipermobilità del collo vescicale/uretra, condizioni queste secondarie ad anomalie congenite, a danni al pavimento pelvico dopo il parto, e ad involuzione postmenopausale dell’uretra.
Esistono oggi evidenze che l’attività nervosa afferente del pavimento pelvico e dell’uretra sia coinvolta nell’inibizione dell’attività detrusoriale durante la fase di riempimento, suggerendo che il danno al pavimento pelvico possa esitare nella incontinenza da sforzo ma anche nella iperattività detrusoriale per una ridotta attività nervosa afferente. In uno studio sperimentale su femmine di ratto (Jung 1999), il passaggio di urina nell’uretra prossimale può stimolare le afferenze uretrali e facilitare i riflessi di svuotamento. Ciò implica che la IUS possa indurre o aumentare l’instabilità detrusoriale.
La diagnosi di incontinenza urinaria mista si basa sulla combinazione di sintomatologia e valutazione urodinamica, data la scarsa correlazione tra diagnosi urodinamica e diagnosi clinica basata sui sintomi.
Come raccomandato dalla ICI (International Consultation on Incontinence, 2010) il percorso diagnostico nell’incontinenza urinaria femminile si articola in due fasi: management iniziale e management specialistico. I principi del trattamento delle componenti IUS/IUU mirano ad alleviare i sintomi e la qualità della vita. I trattamenti per la incontinenza mista sono molteplici: 1) interventi sullo stile di vita; 2) riabilitazione del pavimento pelvico; 3) bladder training; 4) terapia farmacologica; 5) elettrostimolazione; 6) terapia chirurgica.
Interventi sullo stile di vita: perdita di peso, esercizio fisico, evitare eccessivo sollevamento pesi; incoraggiare l’esercizio fisico per rinforzare il pavimento pelvico; riduzione dell’introduzione di liquidi nelle 24 ore a 1.5-2 litri (riduzione di IUS e iperattività detrusoriale); alimentazione: ridotto rischio di UUI con elevato consumo di verdura, pane, pollame, vitamina D, proteine e potassio; fumo (?): l’effetto del fumo di sigaretta sull’incontinenza è poco chiaro; sembra aumentare il rischio di IUS severa (tosse), ma non ci sono dati sull’effetto dell’eliminazione del fumo sull’incontinenza. La nicotina sembra produrre delle contrazioni detrusoriali fasiche in vitro e sembra implicata nella sindrome da vescica iperattiva; evitare la stipsi.
Riabilitazione pavimento pelvico: è efficace per la IUS e urge incontinence; è raccomandata come trattamento di prima linea dallo IUGA/ICS insieme al bladder training nel trattamento della incontinenza mista.
Bladder training: si tratta di un programma di svuotamento vescicale con l’introduzione di intervalli crescenti tra una minzione e la successiva. Il suo obiettivo è quello di riconquistare il controllo vescicale sopprimendo le contrazioni detrusoriali involontarie, attraverso una aumentata inibizione e modulazione degli impulsi sensitivi afferenti, con conseguente aumento dei volumi svuotati e dell’intervallo tra le minzioni.
Terapia farmacologica: il trattamento iniziale dovrebbe essere conservativo: una combinazione di interventi comportamentali, riabilitazione del pavimento pelvico e terapia farmacologica.
I possibili approcci farmacologici includono: antimuscarinici, inibitori del reuptake (dopamina, serotonina,noradrenalina), terapia estrogenica (in menopausa).
Elettrostimolazione: è una altro trattamento conservativo che potrebbe potenzialmente essere utilizzato per l’incontinenza mista. In un gruppo di donne con incontinenza mista e uretra a bassa pressione trattate per 8 settimane con stimolazione elettrica vaginale si è osservata una riduzione dei sintomi urgenza e frequenza, ma la nicturia e l’incontinenza da urgenza sono rimaste invariate. Il tasso di cura soggettivo era comunque basso: 23% per la stress incontinence e 38% per la urge incontinence .
Terapia chirurgica: nell’algoritmo della ICS la chirurgia anti-incontinenza viene consigliata dopo il fallimento del trattamento di prima linea. L’approccio chirurgico nell’incontinenza mista è stato sempre considerato con cautela in quanto le procedure chirurgiche possono aggravare una urgenza/incontinenza da urgenza preesistenti, o contribuire allo sviluppo di sintomi de novo della fase di riempimento. Tuttavia la letteratura mostra che sia la colposospensione che le sling pubovaginali (bladder-neck pubovaginal slings) possono essere efficaci nel trattamento di entrambe le componenti dell’incontinenza mista.
Nell’era delle sling mediouretrali come trattamento di scelta nella chirurgia della IUS, sempre più numerosi sono gli studi che valutano l’efficacia delle sling nel trattamento dell’incontinenza mista. Rezapour (2001) ha riportato un tasso di cura soggettivo dell’85% in donne con incontinenza mista a 4 anni dopo TVT, in accordo con altri studi che mostrano una sostanziale risoluzione dell’incontinenza mista dopo TVT o TVT-O (Choe 2008, Tahseen 2009), sebbene il tasso di cura sia inferiore rispetto alla IUS pura.
In conclusione, mancano attualmente evidenze di buona qualità riguardo il trattamento dell'incontinenza urinaria mista, come pure mancano chiari criteri diagnostici e lineeguida. Come si rileva dalle indicazioni della letteratura più recente, il trattamento dell’incontinenza urinaria mista dovrebbe mirare a correggere per primo il sintomo prevalente e con maggiore impatto sulla qualità di vita della paziente, eventualmente abbinando le strategie e comunque procedendo per gradi. Bisognerebbe incoraggiare in prima battuta cambiamenti dello stile di vita, consigliare la riabilitazione del pavimento pelvico/bladder training; valutare poi l’effetto della terapia farmacologica (antimuscarinici se urge incontinence prevalente; estrogeni, duloxetina se stress incontinence prevalente), e dell’elettrostimolazione. Se la risposta alla terapia è insufficiente, si dovrebbe provare un farmaco con altro meccanismo d’azione. La chirurgia deve essere considerata dopo il fallimento dei trattamenti di prima linea, dopo un work up appropriato ed un accurato counseling sul tasso di cura complessivo che è del 55% circa, con maggior successo se è prevalente la componente da stress.
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