venerdì 3 ottobre 2014

La contraccezione nelle donne diabetiche

La ricerca scientifica ha consentito un progressivo sviluppo di nuove metodiche contraccettive. Per ciò che concerne la contraccezione ormonale, l’evoluzione farmaceutica ha visto la riduzione delle componente estrogenica, con l’etinilestradiolo (EE) passato da 50μg fino a 15μg, l’introduzione dell’estradiolo naturale, nuovi schemi terapeutici, la contraccezione con solo progestinico e vie di somministrazione alternative. Gli effetti collaterali inizialmente furono molto prevalenti, come la ritenzione idrica, nausea e vomito, incremento ponderale, eventi cardiovascolari e trombo embolici. Tali effetti si sono ridotti con la progressiva diminuzione dei dosaggi estrogenici, con le nuove combinazioni estroprogestiniche e con l’utilizzo del solo progestinico. Contraccettivi ormonali sempre più efficaci e
sempre meno gravati da effetti collaterali.

A prescindere da motivazioni di ordine generale, è noto che una donna diabetica debba pianificare la gravidanza in un momento di ottimale controllo metabolico al fine di ridurre i rischi di morbilità e mortalità materni e fetali (NICE, 2008; Sathpaty et al., 2008).
La donna diabetica percepisce l’importanza di fare contraccezione, come emerge da un’indagine italiana del 2005 condotta su 667 donne affette da diabete di tipo1 e 2. Di queste, l’89.3% ricorreva a metodi contraccettivi (30.4% contraccettivi ormonali, 12.0% IUD e 47.0% metodi naturali o di barriera); tali percentuali di utilizzo sono molto più elevate rispetto a quelle riscontrate nelle donne sane (Napoli et al., 2005).

Nel 2014 è stato pubblicato un documento congiunto AMD-SIC sulla contraccezione nella donna con diabete. Le raccomandazioni contenute nel documento riprendono quelle che già l’OMS aveva pubblicato.
Nella donna diabetica la contraccezione ormonale può essere prescritta secondo le seguenti indicazioni: La contraccezione estoprogestinica può essere utilizzata solo in presenza di diabete senza complicanze vascolari La contraccezione progestinica può essere utilizzata sempre anche in presenza di complicanze vascolari In presenza di comorbidità, la contraccezione estro progestinica è quasi sempre controindicata In presenza di comorbidità può essere utilizzata una contraccezione solo progestinica

È importante per una donna diabetica pianificare la sua gravidanza in un momento di ottimale controllo metabolico al fine di ridurre i rischi di morbilità e mortalità materni e fetali.
Molto importante conoscere i suoi effetti sui rischi della malattia ed in particolare sui meccanismi coagulativi in generale e sul rischio trombotico in particolare e sulle principali vie metaboliche in generale ed in particolare sul metabolismo dei carboidrati.
Questi aspetti non sono trascurabili, dal momento che potrebbero condizionare l’andamento del diabete preesistente e delle sue complicanze, così come anticipare la manifestazione clinica della malattia in soggetti geneticamente predisposti.

Non sono state riportate alterazioni metaboliche o della coagulazione con l’uso di IUD o di IUS al levonorgestrel. Per le donne diabetiche lo IUD al rame o lo IUS medicato al levonorgestrel appaiono sicuri ed efficaci, non associati a maggiore rischio d’infiammazioni pelviche, sanguinamenti od altri inconvenienti. Lo IUD al rame non ha alcuna restrizione nelle donne con pregresso diabete gestazionale o con diabete manifesto con complicanze vascolari e per lo IUS medicato al levonorgestrel i vantaggi son superiori agli svantaggi.

La contraccezione con solo progestinici può in alcuni casi portare ad una riduzione della sensibilità all’insulina, ma tali alterazioni probabilmente non hanno significato clinico.
In donne diabetiche l’utilizzo dell’impianto sottocutaneo per due anni non ha mostrato una compromissione del metabolismo dei carboidrati né l’aggravamento delle lesioni Vascolari.
Studi effettuati con estro-progestinici orali contenenti un progestinico di tipo androgenico hanno evidenziato un peggioramento della sensibilità all’insulina pur in assenza di variazioni delle glicemia mentre le formulazioni combinate orali contenenti progestinici non androgenici non mostrano effetti negativi sulla sensibilità all’insulina, cosi come l’anello vaginale.

A questo proposito una Cochrane Review del 2012, volta ad approfondire la problematica “contraccezione ormonale e metabolismo dei carboidrati in donne non diabetiche” attraverso l’analisi sistematica della letteratura recente, ha individuato 16 studi giudicati adeguati sotto il profilo metodologico. Le conclusioni sono state che, sebbene gli effetti delle formulazioni estroprogestiniche sul metabolismo dei carboidrati siano funzione dei dosaggi della componente estrogenica e del tipo di progestinico:
- la contraccezione ormonale ha nell’insieme uno scarso impatto sul metabolismo dei carboidrati;
- molti degli effetti osservati sono transitori e comuni alla maggior parte delle formulazioni contraccettive esaminate;
- le formulazioni contenenti molecole progestiniche strutturalmente più vicine al progesterone naturale dovrebbero essere preferite perché ad impatto metabolico potenzialmente minore.

Le evidenze scientifiche sono insufficienti per affermare se le formulazioni contraccettive a base di estroprogestinici e progestinici soli agiscano differentemente dalla contraccezione non ormonale sul metabolismo glucidico, lipidico e sulla comparsa e/o progressione delle complicanze diabetiche.

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