TRATTAMENTO ENDOUROLOGICO DELLA CALCOLOSI RENALE (RIRS): NOSTRA ESPERIENZA

Dott.ri Gregorio Sampalmieri; Antonello Moretti; Matteo Sampalmieri

INTRODUZIONE

A tutt'oggi si hanno a disposizione differenti strategie per il trattamento dei calcoli urinari, in rapporto alle diverse situazioni. Infatti, si può utilizzare la litotrissia extra-corporea (ESWL); l’intervento chirurgico percutaneo (PCNL); il trattamento endoscopico trans uretrale (URS) e, a volte, la combinazione dei diversi trattamenti. Ma, se le tecniche mininvasive dovessero fallire, si ricorre, raramente, alla chirurgia “a cielo aperto”. Infine, è stata eseguito il trattamento laparoscopico sia per la risoluzione dei calcoli renali che ureterali. Le indicazioni sul tipo di trattamento si basano sulla esperienza dell’urologo e sulla disponibilità del tipo di metodica.
Le indicazioni per l’approccio retrogrado transureterale, inizialmente utilizzato per il trattamento della calcolosi ureterale, sono state estese al trattamento anche dei calcoli renali e nei calici. Tutto ciò è avvenuto grazie al progresso tecnologico, con la disponibilità di strumenti di calibro sempre più ridotto e flessibili, di dispositivi per la rottura sempre più sofisticati e di congegni per la asportazione dei calcoli sempre più moderni, oltre all’esperienza urologica maturata negli anni.

I progressi nell’attuale strumentario endoscopico ci permettono, oggi, di affrontare la maggior parte dei calcoli dell’alta via escretrice per via ureterorenoscopica(RIRS). Pertanto , l’approccio per via retrograda può rappresentare una valida opzione terapeutica in caso di calcolosi renale mono e bilaterale. Tale approccio endoscopico è diventato, negli ultimi anni, un’ importante alternativa alla risoluzione della maggior parte dei calcoli renali. In questo lavoro riportiamo i risultati della nostra esperienza in tale approccio nella calcolosi renale inferiore a 1,5 cm, con lo scopo di stabilirne l’efficacia come trattamento di prima scelta.

CASISTICA PERSONALE ( MATERALI e METODI )

Tra Novembre 2011 e Novembre 2012 abbiamo sottoposto a RIRS n° 57 pazienti affetti da calcolosi renale. In totale sono state eseguite n° 66 procedure: 6 pazienti sono stati sottoposti ad un secondo trattamento per calcolosi residua; in 3 è stata eseguita una RIRS bilaterale. La casistica è riportata in Tabella 1; e la localizzazione dei calcoli, sottoposti a trattamento, in tabella 2.

TABELLA 1 - CASISTICA
N° totale di pazienti	57
Sesso (M-F)	38 (67%)-19 (33%)
Età media (range)	52aa (32 - 76)
N. trattamenti bilaterali	3
N° trattamenti calcolosi residua	6
N° totale di trattamenti	66
- Destra	24
- Sinistra	39
- Bilaterali	3
Calcolosi singola	41(62%)
Calcolosi multipla	25(38%)

La frammentazione dei calcoli è stata eseguita con l’impiego di energia laser e/o balistica e la successiva rimozione dei calcoli piccoli o dei frammenti residui è stata ottenuta mediante cestelli di vario tipo. Si sono praticate 59 anestesie generali e 7 spinali. I pazienti sono stati sottoposti, per la ricerca di eventuali frammenti residui, ad ecografia dell’apparato urinario e radiografia dell’addome, a due giorni dal trattamento. I pazienti stone-free vengono dimessi con un appuntamento, in dimissione protetta, per la rimozione dello stent doppio j. Dopo circa un mese dal trattamento, viene eseguita una ecografia renale per escludere una calcolosi residua o idronefrosi per calcolosi ureterale.

TABELLA 2 - LOCALIZZAZIONE DEI CALCOLI
Pelvi renale	28
Calici inferiori	14
Calici medi	27
Calici superiori	22
Totale	91

RISULTATI

La dimensione media dei calcoli trattati era di 1 cm per i calcoli dei calici ed 1,5 cm per i calcoli pielici. Il primo approccio è stato eseguito con uretroscopio rigido 8Fr fibra laser; in alternativa al quale, dove non è stato possibile il suo utilizzo, abbiamo fatto ricorso all’ureteroscopio flessibile. E’ stato fatto un controllo per valutare la % di stone-free sottoponendo i pazienti ad esame ecografico ed una Rx diretta addome, a distanza di circa 30 giorni dal trattamento.
In 48 soggetti è stata impiegata la litotrissia laser; in 7 quella balistica; in 11 entrambi le fonti energetiche. In 4 casi il trattamento è stato sospeso: 2 per ematuria macroscopica e 2 per l’impossibilità di asportare i calcoli per via endoscopica. Una calcolosi calcica è stata riscontrata nel 75%; di acido urico nel10%; calcoli misti nel 15%.

TABELLA 3 – RISULTATI
	N° pazienti	Risultato Completo	Insuccesso
Calcolosi Renale Globale	91	81 (89%)	10 (11%)
Calcolosi Pelvi Renale	28	25 (91%)	3 (9%)
Calcolosi Calice Superiore	22	20 (89%)	2 (11%)
Calcolosi Calice Medio	27	22 (80%)	5 (20%)
Calcolosi Calice Inferiore	14	10 (71%)	4 (29%)

La durata media del trattamento è stata di 55 min (range 15-130 min), con una degenza media post operatoria di 2 giorni. Nell’89% di pazienti il trattamento è stato efficace con la rimozione completa dei calcoli. Nell’ 11% dei casi il trattamento non è stato risolutivo (calcoli impattati, sanguinamenti, pionefrosi) ed è stato riprogrammato l’intervento entro 30 giorni. La risoluzione completa è stata del 90%. Non si sono avute complicanze importanti e per quanto riguarda complicanze lievi (lesioni minori delle vie escretrici, infezioni urinarie, ematuria, dolore post-operatorio) è risultato dell’8%.

DISCUSSIONE

Nella nostra esperienza le indicazioni che ci hanno spinto verso questo trattamento sono state la possibilità di esaminare l’intera cavità renale; lo strumentario endoscopico sempre più avanzato e confacente alle esigenze. Mentre, tuttora, sembrano limitare questo tipo di trattamento le dimensioni del calcolo, visto che i frammenti devono essere asportati o eliminati spontaneamente, e la difficoltà di rimuovere alcune formazioni litiasiche per problemi di accesso in alcuni calici. Sulla base della nostra esperienza è da considerare la RIRS come trattamento di prima scelta nella risoluzione della calcolosi renale resistente alla ESWL fino a 1,5cm, mentre va presa in considerazione come alternativa alla PCNL, per calcoli compresi tra 1,5 e 2,5 cm.

CONCLUSIONI

Il trattamento endoscopico retrogrado per la rimozione dei calcoli contenuti nelle vie escretrici superiori si è confermata di notevole efficacia. Nella nostra esperienza c’è stata un notevole aumento nell’utilizzo di tale via nel trattamento della calcolosi renale. Tale procedura ha sempre un particolare interesse quando applicata a quei pazienti che presentino una tendenza alla recidiva. Riteniamo che la RIRS possa essere proposta come trattamento di prima linea per la risoluzione di calcoli di dimensioni comprese fra 1,5 cm e 2,5 cm. Per quanto riguarda i calcoli superiori a 3 cm la PCNL va considerata, ancora, la procedura di prima scelta e la RIRS considerata una alternativa alla PCNL dove quest’ultima sia controindicata. Per di più la RIRS può essere proposta, soprattutto nei calcoli di grandi dimensioni, come trattamento da eseguire in più tempi per ottenere risultati migliori.

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