Michele Costantino Chimica e Tecnologie Farmaceutiche Università degli studi Ferrara. Claudia Guaraldi, Reparto di Ginecologia , Ospedale di Valdagno (VI) Demetrio Costantino, Centro Salute Donna, Azienda USL Ferrara.
INTRODUZIONE:
Le iperalgesie vulvo-vaginali presentano una elevata prevalenza nel post-partum (22-86%).
Tuttavia, sono poco indagate in letteratura e nella pratica clinica nonostante abbiano un impatto significativo sulla qualità di vita della donna.
Il sintomo più importante è la dispareunia (dolore che la donna avverte nell’area della vagina, a livello dell’introito o in profondità,con dolore irradiato alla pelvi, durante un rapporto sessuale).
La prevalenza della IVV è del 62% a 3 mesi dal parto, con una riduzione al 31% a 6 mesi.
Questo patologia è scarsamente valutata a livello sia clinico che scientifico. Ciò determina spesso un ritardo diagnostico e, quindi, terapeutico nei confronti di un patologia, che a causa della molteplicità dei sintomi può avere ripercussioni negative sull’equilibrio psicofisico della donna e della coppia.
Nel postpartum, tale situazione è inoltre aggravata dai cambiamenti dei livelli ormonali e dall’eventuale traumatismo anatomo-funzionale genitale.
LA PREVENZIONE DELLA IVV POST-PARTUM
- Preparazione accurata del pavimento pelvico durante la gravidanza attraverso l’insegnamento della conoscenza dei muscoli pelvici e della loro funzione, del rilassamento e della distensione volontaria, della modalità di spinta corretta.
- Assistenza accurata durante l’ultima parte del periodo dilatante e il periodo espulsivo. Evitare le lacerazioni.
- Limitare l’episiotomia ai casi in cui sia indicata, e curando che l’episiorrafia sia effettuata per piani.
- L’attenzione rigorosa all’asepsi dovrebbe evitare infezioni e guarigioni per seconda intenzione, con tutto il corollario di retrazioni cicatriziali e di dolore.
Gli studi condotti sinora mostrano:
- un aumento del ritardo nella ripresa dei rapporti intimi, nella guarigione dalla dispareunia e dal dolore perineale nelle donne che hanno partorito per via vaginale.
- che l’assenza di lacerazioni perineali al parto previene l’instaurarsi di dispareunia.
- che l’episiotomia con conseguente episiorrafia ben eseguita e nei tempi corretti previene l’instaurarsi di dispareunia.
- che l’episiotomia con conseguente episiorrafia eseguita in emergenza e/o mal eseguita e’ associata a forme gravi di iperalgesie vulvo-vaginali.
-
intervento medico/ostetrico:
- cura appropriata dell’episiorrafia.
- auto massaggi per evitare cicatrici retraenti e favorire una maggiore elasticità del tessuto.
- igiene intima accurata che riduca il rischio di infiammazioni e ottimizzi il tempo di guarigione.
- preparati che possono ripristinare rapidamente un adeguato pH vaginale e un ecosistema ottimale, riducendo il rischio di infiammazione, di infezioni e di secchezza vaginale.
- estrogeni locali
- adelmidrol crema, che può essere utile per ridurre l’infiammazione e la secchezza migliorando il trofismo vaginale.
- intervento psicosessuale
- Va riservato alla donna nella quale emerga un parallelo problema di vissuto negativo del parto, di depressione postpartum, di difficoltà nel recupero di una positiva immagine corporea, di inibizione del desiderio in assenza o dopo la cura delle eventuali cause organiche di dispareunia;
- L’attenzione e il supporto alla coppia sono del pari importanti quando conflitti, difficoltà, incomprensioni, gelosie, anche nei confronti del bambino, rendano più difficile il recupero di una soddisfacente intimità fisica e psichica
L’ADELMIDROL:
L’ Adelmidrol è un crema a base di ALIAMIDI sostanze appositamente studiate che hanno la capacità di modulare l’attività del mastocita, cellula dell’infiammazione, che gioca un ruolo fondamentale in tutte le patologie caratterizzate da uno stato di infiammazione cronica come sono le iperalgesie vulvovaginali.
Le aliamidi sono in grado di bloccare il mastocita legandosi a suoi recettori, con un meccanismo biologico chiamato ALIA
( Autacoid Local Injury Antagonism).
Il mastocita, fino a pochi anni fa considerato la “cenerentola” della risposta immunitaria e infiammatoria, appare oggi come il grande regista degli scambi tra sistema nervoso e immunitario.
All’interno del mastocita ci sono tante vescicole che contengono svariate sostanze. Quando il mastocita è chiamato a operare per fronteggiare un danno tissutale che causa infiammazione, queste vescicole si aprono all’esterno della cellula (degranulazione) e rilasciano le loro sostanze nel tessuto circostante.
Se però ci troviamo in una situazione di iperattivazione, le quantità rilasciate sono molto superiori al normale e finiscono per essere dannose. In altre parole, l’azione difensiva del mastocita – geneticamente prevista per aiutare l’organismo – assume una intensità tale da diventare controproducente per l’organismo stesso.
Attraverso la degranulazione, le vescicole del mastocita rilasciano:
- i mediatori dell’infiammazione (bradichinina, fattori vasoattivi, istamina, sostanza P), che causano dilatazione vasale, rossore, edema, calore, e quindi dolore e bruciore locale;
- serotonina, importante neuromediatore fra il mastocita e le fibre nervose;
- sostanze neurotrofiche – come il fattore di crescita dei nervi (Nerve Growth Factor, NGF) – che moltiplicano le terminazioni nervose del dolore (Bornstein et Al. 2004; Graziottin 2004b, 2008a; Graziottin e Brotto 2004), rendendo più intense le sensazioni algiche stesse e creando le premesse per la vestibolite vulvare, la vulvodinia e l’iperalgesia vulvovaginale.
Le sostanze liberate dal mastocita mediano tutte le caratteristiche dell’infiammazione, già descritte dagli antichi medici: rossore (“rubor”), gonfiore/edema (“tumor”), calore (“calor”), dolore (“dolor”) e lesione funzionale (“functio laesa”).
Quando il sistema è iperattivato (per il trauma ostetrico, per la ferita chirurgica dell’episiorrafia mal fatta o delle lacerazioni perineali), le sostanze del mastocita vengono rilasciate in eccesso e la reazione del mastocita, che dovrebbe essere difensiva, risulta sproporzionata e provoca danni all’organismo peggiori di quelli che si volevano evitare. Quando poi questa reazione si cronicizza, è come se tutto l’organismo vivesse in uno stato d’allarme permanente.
In condizioni di iperattivazione, per esempio, il fattore di crescita dei nervi (NGF) può essere rilasciato anche in quantità 50 volte superiori la norma. La conseguente, incontrollata proliferazione delle terminazioni nervose del dolore è responsabile innanzitutto dell’iperalgesia riferita dalla donna: un tocco anche leggero viene percepito come insopportabile.
Le fibre, inoltre, tendono a moltiplicarsi anche verso la superficie della mucosa: in questo modo anche le sensazioni tattili divengono dolorose, con le caratteristiche del bruciore urente. Un fenomeno che viene definito “allodinia”. Oltre alla proliferazione, si verifica anche una sensibilizzazione, ossia un aumento della responsività dei termocettori e dei nocicettori nella mucosa vestibolare (Bohm-Starke et Al. 2001b; Pukall et Al. 2002). Sono queste modificazioni anatomiche e morfologiche a sottendere la verità biologica del dolore neuropatico, intenso e persistente, che la donna avverte. Nella vulva, queste modificazioni sono responsabili del viraggio a un dolore invalidante, definito “vulvodinia”.
SCOPO DELLO STUDIO:
Scopo della nostra indagine e’ di verificare se la somministrazione di adelmidrol in donne in epoca puerperale con diagnosi di iperalgesia vulvo-vaginale favorisce la guarigione o la riduzione della sintomatologia dolorosa.
MATERIALI E METODI:
Si sono presentate spontaneamente alla nostra osservazione 85 puerpere che presentavano iperalgesia vulvovaginale con uno score mediante vas ≥6
Obiettivamente presentavano spiccata dolorabilita’ alla esplorazione bimanuale, impossibilita’ ad effettuare l’esame speculare, mucose edematose e congeste, suture episiotomiche e suture delle lacerazioni intensamente dolenti.
CRITERI DI INCLUSIONE:
- puerpere (parita’ 1/2) (4/15 gg dal parto)
- eta’ 24/35
- nessun pregresso intervento ginecologico vulvo- vaginale
- pap test pre-gravidici negativi
- gravidanze a decorso fisiologico
- parto vaginale (eutocico/distocico)
- nessun trattamento con anti-infiammatori
- score ≥5 attribuito mediante vas (scala analogica visiva).
TRATTAMENTO, DOSE E DURATA:
Adelmidrol crema 4,5ml alla sera per 20gg
valutazione vas ad inizio terapia (t0): 4/15 gg dal parto valutazione vas a fine terapia t1: dopo 20gg di trattamento.
RISULTATI:
Tutte le puerpere oggetto della nostra osservazione hanno portato a termine il trattamento, questo a conferma della ottima compliance del prodotto.
25 hanno dichiarato la totale risoluzione della sintomatologia gia’ dopo 10 gg di terapia.
35 hanno riferito un graduale migliorameneto dall’ ottavo giorno, che le ha portate a totale risoluzione al termine della terapia.
16 hanno riferito miglioramenti dei sintomi solamente dopo il decimo giorno di terapia, ma comunque risoluzione al 20gg.
tutte le 85 puerpere hanno trovato notevole giovamento dal trattamento,sebbene 9 solo parzialmente.
OBIETTIVITA’:
Scomparsa edema e congestione vagina facilmente esporabile con la visita e con l’esame speculare riduzione notevole della dolorabilita’ in sede di sutura.
SOGGETTIVITA’:
Scomparsa del bruciore e della secchezza vaginale, scomparsa dell’allodinia, scomparsa dell’iperalgesia e riduzione della dispareunia e/o vaginismo.
CONCLUSIONE:
Si puo’ affermare che i risultati del presente studio dimostrano la notevole efficacia dell’adelmidrol nel trattamento delle iperalgesie vulvo-vaginali.
sicuramente rappresenta una importante opportunita’ terapeutica specialmente nelle puerpere dove per molteplici fattori, non per ultimo l’allattamento, la prescrizione farmacologica deve tener conto della efficacia, della tollerabilita’,della compliance e della assenza di effetti collaterali.
Bibliografia:
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Fisiopatologia, classificazione e diagnosi della dispareunia
in: Jannini E.A. Lenzi A. Maggi M. (Eds), Sessuologia Medica. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità, Elsevier Masson, Milano, 2007, p. 379-382
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in: Porst H. Buvat J. (Eds), ISSM (International Society of Sexual Medicine) Standard Committee Book, Standard practice in Sexual Medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006, p. 351-361
Graziottin A. Giovannini N.
La vestibolite vulvare: aspetti fisiopatologici e clinici
in: Benassi L. e Graziottin A. (a cura di), Vulvodinia e vestibolite vulvare, CIC Edizioni Internazionali, Roma, 39-50, 2005
Graziottin A.
Mastociti, infiammazione e comorbilità nel dolore sessuale femminile: il punto di vista del ginecologo Corso ECM su "Il dolore sessuale femminile: dai sintomi alla diagnosi e alla terapia" - Condirettori: Prof.ssa Alessandra Graziottin e Dr. Filippo Murina - Organizzato dalla "Fondazione Alessandra Graziottin per la cura del dolore nella donna" e dalla Associazione Italiana Vulvodinia (AIV), Milano, 12 marzo 2010, Abstract book, p. 20
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