La neuromodulazione sacrale nelle pazienti in età geriatrica: fattibilità, qualità di vita e percentuali di successo

Zullo Marzio Angelo, Dipartimento di Ginecologia, Universita Campus Biomedico - Roma

INTRODUZIONE

L’Incontinenza urinaria da urgenza (UUI) è una patologia comune tra le donne ed aumenta la sua prevalenza in relazione all’età. Si stima che più di 200 milioni di donne in tutto il mondo convivano con questa problematica, che si traduce in limitazioni nelle attività quotidiane con compromissione della qualità della vita (QOL).
Sebbene l'incidenza e la prevalenza dell’ UUI siano più alti nella popolazione anziana, tale condizione non dovrebbe essere considerata normale o inevitabile nel processo di invecchiamento della donna. Infatti, come riportato da uno studio epidemiologico realizzato in comunità di anziani, il costo medio per anno dell’ UUI è dalle 2,2-2,5 volte maggiore rispetto a quello della popolazione generale. Le linee guida internazionali consigliano la terapia farmacologica come prima opzione, ma gli anziani in molti casi (40%) non rispondono o non sono compatibili con questo approccio per diverse ragioni, tra cui l'uso concomitante di molti altri farmaci, gli effetti collaterali, e, in questo momento storico, anche l'aspetto economico. Inoltre, circa il 20% di coloro che hanno un iniziale miglioramento con il trattamento farmacologico sospendono la terapia entro 6 mesi per la presenza di effetti collaterali o per la mancanza di efficacia.
Esistono in letteratura pochi studi che
valutano le procedure minimamente invasive per UUI nei pazienti anziani, e solo uno sulla neuromodulazione sacrale (SNS), che, tuttavia, non ha valutato la QOL. Pertanto, questo studio prospettico ha valutato il miglioramento della qualità della vita con il questionario validato in lingua italiana OAB-questionnaire in donne anziane affette da UUI e sottoposte alla SNS. Lo scopo del nostro studio è stato quello di riportare i tassi di guarigione oggettivi, la QOL (end point primario), la fattibilità e la sicurezza della SNS (end point secondario) in donne in età geriatrica affette da UUI che non avevano risposto o avevano rifiutato trattamenti farmacologici.

MATERIALI E METODI

Da ottobre 2008 ad aprile 2010, abbiamo arruolato in questo studio prospettico le pazienti, che si sono presentate al nostra Centro, con età > 65 anni e con UUI confermata da prove urodinamiche, e che avevano avuto effetti collaterali o non risposta al trattamento farmacologico. Lo studio era stato approvato dal comitato di revisione interno dell’Istituto, ed i pazienti avevano firmato il consenso informato.
I criteri di esclusione erano l'incontinenza fecale, le cistiti ricorrenti, il prolasso urogenitale > dello stadio 1 secondo il POP-Q system, la demenza senile, e il morbo di Alzheimer. La valutazione preoperatoria comprendeva una anamnesi mirata alle problematiche uroginecologiche, una valutazione medica generale, e un esame clinico uroginecologico, un esame delle urine ed urinocoltura, una ecografia vescicale (US) e un esame citologico di ibridazione in fluorescenza (FISH test) su urine per escludere neoplasie vescicali. Durante la valutazione generale, il rischio anestesiologico è stata valutato secondo lo score dell'American Society of Anesthesiologists (ASA). A tutti le pazienti è stata richiesta un risonanza magnetica cerebrale (MRI) e un Mini Mental State examination per escludere problemi neurologici o psichiatrici. Durante l'anamnesi uroginecologica, a tutte le pazienti è stato chiesto di completare l'OAB questionnaire HR-QOL e di compilare un diario minzionale eseguito in 3 giorni. Durante l'esame clinico uroginecologico, la gravità dei difetti vaginali è stata valutata utilizzando il POP-Q system. Tutti le pazienti sono state sottoposte a stress test in posizione supina e in ortostatismo a 300 ml di riempimento vescicale per valutare la presenza di incontinenza urinaria da sforzo (SUI). L’UUI è stata definita come perdita involontaria accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza ed è stata confermata dalla valutazione uro dinamica. Altri sintomi, come la frequenza interminzionale o la nicturia, sono stati registrati. Dopo la valutazione preoperatoria, le pazienti sono state sottoposte alla procedura chirurgica secondo la tecnica percutanea descritta da Spinelli, inserendo un elettrocatetere nei forami sacrali (S3) con controllo fluoroscopio.e modulato da uno screener esterno. Se, entro 30-40 gg, è stato registrato un miglioramento clinico > 50% rispetto alla condizione preesistente all’intervento con un diario minzionale eseguito in 3 gg., si è proceduto all’inserzione del neuromodulatore (Medtronic) in regione glutea.
Le complicanze perioperatorie e postoperatorie sono state registrate al termine di ogni fase della procedura. Dodici mesi dopo l'intervento chirurgico, alle pazienti è stato chiesto di sottoporsi ad un nuovo esame clinico, a compilare un diario minzionale di 3 giorni, e a completare l'OAB-questionnaire. Le percentuali di successo e i tassi di complicanze sono state valutate in quel momento. La completa cura è stata valutata con la somministrazione di un diario minzionale a 3 giorni con l’assenza di sintomi da vescica iperattiva. Il miglioramento è stata definito come una riduzione compresa tra il dal 50% ed il 90% di episodi di incontinenza. La valutazione di efficacia soggettiva è stata valutata con l'OAB-questionnaire. Le Variazioni statistiche sono stati analizzate utilizzando il Mann-Whitney test ed il test di Fisher. La significatività statistica è stato data con P < 0.05.

RISULTATI

Tra ottobre 2008 e l’aprile 2010, 33 donne con età > 65 anni, affette da UUI, e che avevano avuto effetti collaterali o inefficacia al trattamento farmacologico sono state ammesse in questo studio prospettico. Undici pazienti (33,3%) sono state escluse per aver rifiutato di firmare il consenso informato, due (6,1%) avevano precedenti malattie neoplastiche, e due (6,1%) avevano un residuo postminzionale > 100 ml. Diciotto pazienti (54,5%, età media 76 ± 6.1, mediana 75 - range 65-86 anni) hanno partecipato allo studio. Le caratteristiche delle pazienti sono state riportate nella tabella 1.
Dopo la prima fase della procedura, 13 pazienti (72,2%) hanno mostrato miglioramento > 50% valutato con il diario minzionale a tre 3 gg e sono state sottoposte all'impianto di un neuromodulatore sacrale permanente (“pacemaker vescicale”).
Cinque pazienti (27,8%) non hanno risposto completamente alla terapia, ma tre (16,7%), hanno avuto un miglioramento soggettivo e sono state sottoposte ad una procedura controlaterale: due di loro hanno mostrato una buona risposta valutata con diario minzionale e sono state inviate alla seconda fase della procedura.

TABELLA I . Caratteristiche delle 18 pazienti

Non sono state registrate complicane perioperatorie dodici mesi dopo l'intervento chirurgico (12,8 ± 3,7, range 7-19 mesi), tutte le pazienti impiantate sono migliorate (cinque pazienti, 27,8%) o guarite (dieci pazienti, 55,5%), con una percentuale di successo del 83,3% e una diminuzione degli episodi di incontinenza media da 6.3 ± 2.06 a 0.5 ± 0.7 ( p < 0.0001) (Fig.1).

Fig.1 Miglioramento e guarigione a 12  mesi di follow-up

Inoltre, i diari minzionali a 3 giorni hanno mostrato una riduzione statisticamente significativa degli episodi di incontinenza, della frequenza minzionale, degli episodi di nicturia e del numero di pannolini usati quotidianamente ( p < 0,0001) (Fig. 2).

Fig.2  Effetti della neuromodulazione sacrale prima e a 12 mesi dalla terapia A) Episodi di incontinenza in 3 gg, B) Pannolini utilizzati nelle 24 h., C) Episodi di frequenza interminzionale in 3 gg, D) Episodi di nicturia in 3 gg

Tra tutte le donne che sono state sottoposte all’impianto di neuromodulazione è stato registrato anche un incremento statisticamente significativo rispetto al periodo precedente all’impianto ( P < 0,0001) del HR-QOL e del OAB questionnaire. Non si sono verificate complicanze maggiori a lungo termine; 2 complicanze minori sono state registrate in 2 pazienti (13,3%), che lamentavano dolore nel sito chirurgico, risolto dopo 3 mesi di terapia antinfiammatoria locale.

DISCUSSIONE

L’incontinenza urinaria da urgenza è una condizione clinica comune nella popolazione in età geriatrica; inoltre tale popolazione è in aumento in tutto il mondo. Infatti, secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, il numero di individui di età > 65 anni è aumentato di 140 milioni tra il 1975 e il 1995. Conseguentemente vi è un crescente interesse verso questo particolare gruppo di pazienti, poiché comportano notevole onere economico e sono spesso non adeguatamente trattati.
Le linee guida internazionali consigliano attualmente il trattamento farmacologico come opzione di prima linea nei pazienti con UUI, tuttavia, molti pazienti anziani non risolvono la loro problematica. Infatti, fino al 40% sono refrattari ad una risposta clinica soddisfacente, circa un 20% hanno un iniziale miglioramento ma successivamente tale risultato non è conservato anche per la presenza di effetti collaterali.
Nel nostro studio, abbiamo osservato che il 50% delle pazienti non risponde al trattamento farmacologico, che il 33,3% ha rifiutato il trattamento farmacologico a causa dei costi eccessivi e che il 16,7% non sono in grado di tollerare la terapia farmacologica a causa di uso concomitante di molti altri farmaci.
Per queste ragioni riuscire a trovare un trattamento utile per la popolazione in età geriatrica rappresenta spesso un successo clinico: infatti molti operatori sanitari esitano a prendere in considerazione la terapia chirurgica in questa fascia di età per presenza di comorbidità.
Anche le linee guida internazionali affermano che in caso di insufficiente miglioramento con le terapie conservative, l'età non è una controindicazione assoluta alla chirurgia. Tale raccomandazione ha un grado di evidenza di tipo C, poiché attualmente esistono pochi studi che valutano le procedure chirurgiche minimamente invasive in pazienti in età geriatrica e solo uno su SNS.
Questo studio prospettico fornisce ulteriore prova che può contribuire a migliorare il livello di raccomandazione. Le tecniche mini-invasive esistenti sono costituite dalla stimolazione elettrica transcutanea del nervo tibiale (TTNS) e l'iniezione intravescicale di tossina botulinica tipo A, con tassi di successo, rispettivamente, del 68% e 76,2%. Tuttavia, secondo l’International Consultation on Incontinence, la SNS è l'unico trattamento minimamente invasivo utilizzato per UUI refrattario e pertanto viene attribuito un grado di raccomandazione di tipo A. Anche se vi è letteratura sulla valutazione dell'efficacia della SNS, il suo utilizzo nei pazienti in età geriatrica è molto limitata .Vi è un solo studio prospettico, longitudinale, che comprende 19 donne anziane di età ≥ 70 anni, e gli autori riportano un miglioramento dei sintomi pari all’89,5%. Anche i nostri risultati complessivamente sono simili allo studio riportato, infatti abbiamo ottenuto un tasso complessivo di successo dell’ 83,3%. Tale risultato è, comunque, superiore a quelli riportati con altre tecniche mini-invasive, come la TTNS e l'iniezione intravescicale di tossina botulinica tipo A, oltretutto duraturo nel tempo.
È importante sottolineare che la selezione attenta delle pazienti è fondamentale. Infatti, secondo la nostra esperienza, se le pazienti sono attentamente selezionate durante la prima fase del procedura (Fig. 2), escludendo le pazienti non in grado di dare una risposta corretta, tutte le donne impiantate sono suscettibili di ottenere un esito positivo.
Un altro aspetto fondamentale da considerare è che l’ UUI impatti negativamente sulla QOL. A nostra conoscenza, questo è il primo studio sulla SNS con una valutazione di miglioramento della QOL in pazienti anziane, valutata attraverso questionari validati nella lingua italiana (OAB-q e HR-QoL). Considerando che UUI è una condizione benigna, noi crediamo che la QOL è un criterio aggiuntivo rilevante per la valutazione dell'efficacia della SNS. Il limite di questo studio potrebbe essere la ridotta dimensione del campione, tuttavia, l'elevato successo che abbiamo ottenuto è un punto di forza di questo studio.
Infatti, abbiamo registrato un miglioramento statisticamente significativo della qualità di vita ( p < 0,0001) nel punteggio del HR-QoL e dell’OAB-questionnaire rispetto a al periodo precedente all’intervento. Un altro aspetto molto interessante che emerge dal nostro studio è la riduzione statisticamente significativa degli episodi di nicturia, riducendo i disturbi sulla qualità del sonno e soprattutto il rischio di eventuali cadute con possibili fratture. Infatti, uno studio sulle persone anziane ha rivelato che il 27% delle cadute si verificano di notte, con il 54% correlato al percorso effettuato verso la toilette.
Inoltre, il tasso complessivo di complicanze della SNS è bassa, con complicanze intraoperatorie rare e con circa il 30% complicanze postoperatorie minori.
Le complicanze più comunemente registrate in letteratura sono il dolore sul sito chirurgico, le infezioni di ferita, i traumi e la migrazione dell’elettrocatetere. Nell'unico studio sulla SNS in pazienti anziani, White et al. hanno riportato un tasso di complicanze del 29,4%. Nella nostra esperienza, il tasso di complicanze è risultato comunque nei limiti inferiori della letteratura; infatti, non abbiamo avuto complicanze perioperatorie, e abbiamo registrato solo due complicanze minori tardive (13,3%).
Pertanto, a nostro avviso la SNS, sembra essere un intervento sicuro e fattibile in pazienti in età geriatrica. Nonostante i nostri risultati siano incoraggianti, è necessario l’esecuzione di studi prospettici e randomizzati per confermare tali risultati preliminari.
Una eventuale critica che può esser fatta a questo tipo di trattamento è l'elevato costo della terapia, ma valutando tutti i costi diretti e indiretti relativi alla patologia sono senz’altro ben ripagati nel tempo, visto che l’aspettativa di vita della donna attualmente è decisamente aumentata.

CONCLUSIONE

La SNS può essere considerata una valida alternativa per il trattamento dell’UUI nelle donne anziane ben selezionate. Il tasso di successo globale è stato elevato (83,3%), e tutte le pazienti impiantate hanno mostrato un miglioramento statistico della qualità di vita. La SNS sembra una procedura sicura e fattibile nella popolazione in età geriatrica con un basso tasso di complicanze (13,3%).

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